Un cuarto de siglo luego de su introducción, la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), más comúnmente llamada la bomba de insulina, ha emergido como una terapia efectiva y segura para el manejo de individuos con diabetes de tipo I.
En 2002, aproximadamente 195,000 personas en EU utilizaban la bomba de insulina,. En febrero 2003, el Instituto Nacional Británico para la Excelencia Clínica recomendó que la ISCI estuviera disponible a pacientes con diabetes tipo I incontrolada.
La aceptación global y soporte de la comunidad médica para este método de administración de insulina continua en ganar popularidad.
Historia de la tecnología de la bomba
Dr. Arnold Cádiz de los Angeles, California, desarrolló la primera bomba de insulina a principios de 1960. Se colocaba en la espalda y tenía aproximadamente el tamaño de una mochila de marino. Estudios clínicos rigurosos probaron a la ISCI a finales de los 70. Y al principio de los 80 la ISCI se consideró como una alternativa posible de administración de insulina para pacientes con diabetes tipo I.
El modelo “Autosyringe” también conocido como “Gran Bloque Azul” fue la primera bomba comercial. Desde su introducción en 1978, hubo entusiasmo en la comunidad médica y algunas compañías comenzaron a promover el desarrollo de bombas de insulina. Sin embargo, muchas de esas bombas no tenían los controles necesarios para asegurar la administración de insulina de modo seguro. No eran muy fáciles , y algunos modelos hasta necesitaban el uso de un destornillador para el ajuste de la dosis. Además la idea de usar una bomba grande y pesada y estar conectado a una máquina hacían comprensible la resistencia entre algunos pacientes.
A principio de los 80, la terapia de la bomba estaba reservada solo para los casos mas difíciles de manejar y los resultados eran con frecuencia, insatisfactorios. A finales de los 80, la terapia de la bomba de insulina todavía era usada por una minoría de pacientes.
Los 90 trajeron mayores avances en el campo de la tecnología de dispositivos médicos, lo que permitió reducciones dramáticas en el tamaño de la bomba, un incremento de la seguridad y permitió un mayor uso por parte de los pacientes. Hoy en día, la mayoría de las bombas son del tamaño de un localizador (pager) y tienen aditamentos que permiten programas la la memoria, distintas dosis basales, distintas dosis de bolo y control remoto.
Métodos de administración de insulina a través de ISCI
La ISCI es capaz de simular la secreción fisiológica de insulina por las células de los islotes más certeramente que como se hace con inyecciones diarias múltiples (IDM).
Los modelos actuales de bombas de insulina permiten una dosis predeterminada de insulina que debe ser programada en un periodo de 24 horas, también conocido como dosis basal. El paciente puede ajustar la dosis basal para manejar cambios en los requerimientos de insulina como los que toman lugar durante el ejercicio, cambios en el peso, menstruaciones, enfermedad y otras circunstancias. Estos cambios pueden ser hechos con precisión en incrementos tan pequeñas como 0.05-0.25U por hora. Un análisis mostró que el número promedio de dosis basales (luego de ser ajustadas apropiadamente) estaba entre 4 y 5 posiciones en un periodo de 24 horas.
Otra ventaja de la ISCI sobre IDM es la absorción predecible de las insulinas de corta duración usadas en ISCI. La absorción de estas insulinas rápidas varían por menos de 3% diario. En contraposición IDM, usualmente requiere de 1 o mas inyecciones diarias de insulina de acción intermedia o de larga duración (NPH; lente, ultralente o glargine), como el componente basal. Comparada con la absorción de las formas de corta duración, la absorción de estas insulinas ha mostrado variar entre 19% y 55% en el mismo individuo y puede incrementar el riesgo de las variantes en las glicemias.
La variabilidad intraregional en la absorción de la glucosa decrece con la ISCI porque utiliza el mismo lugar para la inyección durante 2 o 3 días en lugar de un nuevo lugar para la inyección 3-4 veces al día como ocurre con la IDM.
La bomba también envía la insulina en caso necesario, esto es, el usuario, puede iniciar el envío inmediato de insulina. Este método de suministro de insulina se conoce como “bolo de comida” y es hecho por lo general antes de una comida para suplir las necesidades postprandiales. La cantidad de insulina enviada se calcula de acuerdo a la cantidad de carbohidratos consumida. También puede enviarse un bolo de insulina si la glicemia está alta y se necesita insulina adicional esto se conoce como “bolo correctivo”.
La terapia de la bomba de insulina puede enviar la insulina en una forma más fisiológica que un bolo de insulina antes de la comida. Algunos modelos de bombas de insulina tienen dos funciones adicionales de bolos de insulina, esto es el bolo de onda cuadrada y el bolo de onda dual. El bolo de onda cuadrada se suministra de forma pareja en un periodo determinado por el usuario al momento de la administración. La administración del bolo de onda dual es similar a la liberación de insulina por el páncreas en la primera y la segunda fase. El bolo de onda dual combina el suministro del bolo Standard y del bolo de onda cuadrada. La porción Standard de la porción del bolo de onda dual se administra en un periodo de minutos para alcanzar la elevación rápida post prandial luego de la ingesta de carbohidratos. La porción de onda cuadrada del bolo de onda dual maneja las fluctuaciones de la glicemia post-prandial luego de que se han ingerido proteínas y grasas.
Las comparaciones entre el suministro de bolos Standard y de onda dual controla efectivamente la elevación inicial en la glucosa post prandial que se observa luego de una comida rica en grasa y que el bolo de onda dual provee el mejor método para manejar las fluctuaciones sostenidas post prandiales luego de una comida rica en grasas.
Chase y sus colaboradores demostraron que una glucosa postprandial significativamente menor luego de cuatro horas de haber ingerido una comida rica en grasas y carbohidratos y una combinación de bolo dual versus una combinación de bolo simple. También se demostró que un suministro de insulina a través de onda dual controla efectivamente las excursiones de las glicemias inicial y sostenida ( en un periodo de 14 horas), luego de una comida rica en grasas.
Terapia de insulina intensiva
El estudio de control de diabetes y complicaciones proveyó de resultados inequívocos que los controles estrictos del la glucosa en personas con diabetes tipo I pueden ayudar a prevenir complicaciones microvasculares a largo plazo. El plazo de 9 años en 1441 pacientes publicado en 1993, demostró que la terapia intensiva de insulina (la bomba de insulina o al menos 3 inyecciones diarias y chequeos frecuentes de la glucosa significa el retraso del progreso de retinopatías diabética, nefropatía y neuropatía comparada con terapia convencional (1 o 2 inyecciones diarias de insulina).
Los resultados del control de diabetes y complicaciones propuesta por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) recomiendan que los controles de la glucosa equivalentes a los adquiridos con terapia intensiva con insulina (menos de 7%) deben ser la meta para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo I.
En 2002, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomendó las siguientes metas para los controles de glucosa, nivel de HbA1c de 6.5 ó menos, glucosa preprandial de 6mmol/L (110mg/dL) o menos- y glucosa postprandial de 8 mmol/L) (144mg/dL) o menos.
Experiencia actual con CSII
Los niveles de glucosa sugeridos por las asociaciones citadas anteriormente pueden ser difíciles de obtener para muchos pacientes en terapia intensiva con insulina. La incidencia de reacciones hipoglucémicas fue triplicada en los pacientes del estudio del control y complicaciones de la diabetes en diabetes tipo I. Mientras estos pacientes alcanzaban una HbA1C de 7.2%.
La utilización del a ISCI ha mostrado en varios estudios una reducción sustancial de la incidencia de hipoglucemia leve y severa.
Se han hecho combinaciones en la población pediátrica mujeres embarazadas y adultos y se ha mostrado un mejor control de la glucosa. Con ISCI que con IDM.
Un estudio con ISCI en pacientes con pobres controles de glucosa encontró que la ISCI mejora los controles de la glicemia y mejora algunos aspectos relacionados a la calidad de vida. En este estudio, 79 pacientes fueron colocados en 16 semanas de ISCI seguido por 16 semanas de IDM, o el orden reverso. A las 16 semanas, el promedio de la HbA1C fue de 0.84% (95%CI-1.31-0.36) más baja en el grupo de ISCI comparado con el grupo de IDM (P=.002). En adición, la puntuación en las escalas de salud general y salud mental mejoraron en el grupo de ISCI.
Quizás una de las mayores ventajas de la ISCI desde la perspectiva del paciente es que permite una vida mas normal. La terapia de bomba simplifica patrones irregulares de las comidas, permitiendo flexibilidad en los horarios de las comidas y otros aspectos de la vida del paciente. En realidad, es esta flexibilidad la razón mas frecuente para que los pacientes elijan y permanezcan en la ISCI Los pacientes pueden modificar la disponibilidad de la insulina por la hora, lo que permite actividades que de otro modo serian peligrosas, como saltar o retrasar una comida, dormir hasta tarde en los fines de semana o hacer ejercicios vigorosos. Los estudios demuestran gran satisfacción por parte de los pacientes y bajos niveles de suspensión de la terapia ISCI. Aunque algunos discuten el que la bomba es una alternativa-costos a la IDM.
La glucosa incontrolada es el principal factor que eleva los costos de salud en la diabetes. Es un análisis regresivo se uso para estimar la relación entre el control glucémico y el cargo de gastos médicos para 3017 adultos con diabetes en una organización de mantenimiento de salud. Los gastos médicos se elevan significativamente por cada 1% sobre una HbA1C de 7%. Una análisis reciente conducido en el Reino Unido comparo el costo-efectividad de la ISCI con el de las IDM y encontró que ISCI fue mejor el costo-efectividad en pacientes que habían tenido más de 2 eventos hipoglucémicos severos en un año y que requirieron admisión al hospital al menos una vez al año.
Conclusión
Sólo una década después que la ISCI confirmó los beneficios de la terapia intensiva de insulina en alcanzar controles de glucosa estrictos el uso de la ISCI continua incrementándose. Un estimado sugiere que mas del 40% de las personas con diabetes tipo I eventualmente usará ISCI. ISCI ha sido efectiva para tratar diabetes I en pacientes, decrece la frecuencia y severidad de eventos hipoglucémicos y favorece la libertad y flexibilidad en el estilo de vida. No sorprende, que mas especialistas en diabetes tipo I prefieren el uso de la bomba de insulina para ellos mismos.
La participación y motivación por parte de los pacientes en monitorear la glucosa y el uso apropiado de la bomba, puede ayudar grandemente al minimizar cualquier riesgo y desventa. En un momento, la idea de una sonda implantada con un sensor de glucosa y una bomba de insulina parecía una idea remota “el páncreas artificial” se está convirtiendo en una realidad. Investigaciones recientes ofrecen datos que pueden mejorar dramáticamente el control de la glicemia en un individuo con diabetes. |
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