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Carta didáctica del DESG
Educación para personas con Diabetes
sobre el empleo de Dispositivos de Alta Tecnología
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La naturaleza humana sufre menos por la falta de poder o de tiempo que por la falta de continuidad.
El uso de la Infusión de Insulina Subcutánea Contínua (CSII) está en contínua progresión por todo el mundo. Los motivos para este reciente aumento son diversos: a) modelos más altos de calidad en el tratamiento de la diabetes b) aumento del conocimiento en economías de la salud acerca del impacto de la diabetes referido a la morbosidad que rodea los costes de salud globales c) pruebas crecientes de que la terapia de la bomba es tan efectiva y segura como los tratamientos de insulina más intensos conocidos hasta la fecha d) mejoras técnicas, funcionales y estéticas de los sistemas disponibles e) desarrollo de la educación y cuidado de los pacientes, especialmente la aproximación equipo de cuidados médicos.
Los profesionales de la salud al cuidado de diabéticos deberían también estar predispuestos a posibles limitaciones en el uso de dispositivos de alta tecnología: a) falta de flexibilidad o miedo a las tecnologías b) falta de conocimiento del dispositivo de alta tecnología y/o falta de requisitos para la preparación de los pacientes c) falta de apoyo del equipo de diabetes d) bases pobres o insuficientes para la colaboración entre los proveedores y el paciente e) resistencia a apoyar terapias nuevas. |
Fines
Esta carta didáctica debería capacitar al lector para:
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Entregar información general sobre la terapia de la CSII a candidatos a usuarios.
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Saber y explicar las utilidades y limitaciones de la CSII.
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Informar sobre el estado actual de la terapia con insulina intraperitoneal (IPII, con o sin bomba implantable).
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Discutir conocimientos actuales sobre los sensores de glucosa y otros dispositivos de alta tecnología. |
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Requisitos para una puesta en práctica segura y exitosa de la CSII
Una puesta en práctica exitosa de la CSII depende tanto de los pacientes como del equipo de cuidados. Los pacientes deberían tener la máxima motivación posible, habilidades cognitivas y de resolución de problemas y apoyo social. El equipo de cuidados tiene la responsabilidad de seleccionar, educar y atender a los pacientes de la mejor manera. Claramente, tanto los físicos como las enfermeras y los dietistas que estén dispuestos a proporcionar el tratamiento de la CSII necesitan una preparación específica.
Selección de pacientes
Actualmente, la CSII no se considera adecuada para personas incluídas en las siguientes categorías: a) personas con handicaps serios, por ejemplo: deterioros sensoriales severos, deficits de destreza, coagulopatía, etc. b) resistencia psicológica (p. ej. distorsión de la imagen corporal) c) incapacidad de adaptación a la enfermedad d) no estar dispuesto a llevar a cabo el autocontrol de glucosa en la sangre e) base pobre o insuficiente de cooperación entre los pacientes y los cuidadores médicos f) seria enfermedad psiquiátrica g) no tener la seguridad de contar con un apoyo social (familia, amigos ...) h) analfabetismo.
Los Cuidadores Médicos deberían poder explicar a tales pacientes que, no obstante, están dispuestos a utilizar la bomba, porqué la terapia de la bomba no es apropiada para ellos, acentuando sus cargas y desventajas, evitando lo máximo posible inducir sentimientos de rechazo. La educación de los pacientes debería llevarles a decidir por sí mismos que el tratamiento en el que creían, en realidad no es adecuado para ellos (al menos de momento, para dejarles una puerta abierta a la esperanza).
Ejemplos de argumentos efectivos: a) la bomba no es un "páncreas artificial", como muchos erróneamente creen (de hecho, ningún sistema de circuito cerrado está disponible hasta la fecha) b) el paciente con la CSII depende de un complejo dispositivo electro-mecánico c) su dependencia del sistema médico podría a menudo verse incrementada, al contrario de lo que uno espera, que es que disminuya.
| Requisitos para una puesta en práctica exitosa y segura |
| Institucionales |
Pacientes |
Debería estar disponible un equipo de cuidadores diabetológicos bien organizado, asegurando:
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métodos estructurados de entrevistas a usuarios potenciales de la bomba (orales o escritos).
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un período de preparación de prueba con la bomba antes de decidir el uso permanente de la CSII (de 7 a 30 días)
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un entrenamiento específico para preparar a los pacientes para la CSII.
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un servicio de llamadas de 24h. Para emergencias o problemas técnicos.
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suministros esenciales: bombas de reserva, baterías (pilas), material de catéter.
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una puesta al día contínua sobre el desarrollo tecnológico de la CSII. |
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Para un uso seguro y con éxito de la CSII, el paciente necesita:
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entender el concepto del ¿requisito de insulina basal y bolo?
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adaptar la terapia de insulina a los cambios en la actividad diaria u otros cambios de necesidad de insulina, bajo circunstancias normales o excepcionales (enfermedad incluída).
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manejar de manera correcta y segura todos los elementos técnicos conectados con la CSII.
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realizar múltiples autocontroles de glucosa en la sangre sobre una base regular.
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ser capaces de cambiar, si fuese necesario, de la CSII a las múltiples inyecciones diarias y viceversa.
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seguir el programa de consultas planificado.
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ser capaces de identificar emergencias que requieran ayuda médica. |
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Recomendaciones adicionales
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El acceso a un grupo de usuarios actuales de la CSII puede ser de gran ayuda para el paciente que esté tomándose en consideración usar la CSII.
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Un certificado de mejora (tanto en manejo como en conocimientos) y una puesta al día regular y unos cursos de preparación pueden realzar la motivación del usuario de la bomba.
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El paciente debe estar equipado con un kit de supervivencia de la CSII, especialmente cuando está de viaje, por ejemplo: pilas de reserva, catéters, insulina de acción larga y corta, jeringuillas de insulina… |
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Cómo aproximar al paciente al inicio de la CSII
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Qué es una bomba de insulina
Una bomba de insulina es un dispositivo electro-mecánico a pilas que contiene un depósito lleno de insulina y que contínuamente proporciona insulina de acción rápida o corta al tejido subcutáneo, mediante un set de infusión.
 La infusión tiene lugar constantemente durante las 24 horas a diferentes ritmos : un ritmo basal que tiene que satisfacer la necesidad de insulina en ayunas; bolos variables a las horas de comer, para satisfacer la mayor necesidad de insulina post-prandial o en otros momentos, para corregir ocasionales subidas inesperadas de los niveles de glucosa en la sangre.
Es importante constatar que, a pesar de sus componentes altamente efectivos, una bomba de insulina no es un dispositivo completamente automático. Ambos, el ritmo basal y la hora y cantidad de los bolos se deciden por el paciente, de acuerdo con la información proporcionada por los resultados de la autocontrol de glucosa en la sangre (SBGM).
Ventajas de la CSII
Cuando a un paciente se le ofrezca la oportunidad de comenzar la CSII, el HCP debería animar al paciente a tomar una decisión, señalándole las ventajas apropiadas, tanto clínicas como de mejora de la calidad de vida.
Ventajas clínicas
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Menos y no tan graves episodios hipoglicémicos.
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Variabilidad reducida de los valores de glucosa.
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En un embaraza diabético prematuro, manejo más fácil de la hiperémesis.
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Reproductibilidad aumentada de la acción de la insulina.
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Más perfil de insulina fisiológico por encima de 24h. (reducido el fenómeno del amanecer y/o del anochecer) |
Ventaja de mayor calidad de vida
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Mayor flexibilidad en el estilo de vida (aumento de libertad en la organización de actividades diarias y en el tratamiento de hechos no planificados, por ejemplo: ejercicio, comidas…)
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Menos inyecciones de insulina.
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Ayuda útil para vencer el "síndrome de estar quemado" en pacientes con diabetes. |
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Desventajas de la CSII
Sobre la presentación inicial de la CSII, el HCP también debería señalar las posibles desventajas que puede involucrar la terapia de la bomba.
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Visibilidad del dispositivo.
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Se requiere mayor implicación y atención que con las inyecciones múltiples diarias.
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Posibles fallos mecánicos y electrónicos.
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Coste de la bomba y sus suministros. |
¿Hay riesgos específicos asociados a la CSII?
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Puede desarrollarse una cetoacodosis en pocas horas, debido al mal funcionamiento de la bomba, del sistema de infusión (incluidos un desplazamiento u obstrucción del catéter subcutáneo) y/o a la falta de atención del paciente. Ya que no hay insulina de acción larga y sólo un pequeño depósito subcutáneo de insulina, de acción larga o corta, la interrupción de la infusión de insulina produce un déficit absoluto de insulina en pocas horas. Este gran riesgo puede ser minimizado en pacientes bien preparados y donde el apoyo del equipo de cuidadores esté garantizado.
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Es posible una infección en el emplazamiento del catéter, pero no representa un riesgo grave para la salud. Su frecuencia depende del comportamiento del paciente. Puede ser minimizado si el paciente sigue las reglas para el recambio regular del catéter, cambio del lugar de infusión e higiene.
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La dermatitis alérgica es un suceso raro. En caso de aumentar el problema, podría ser necesario el cambio del catéter o del material.
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Una lipodistrofia severa raramente a sido asociada a la CSII. Su presencia puede ser un motivo para no continuar con la CSII.
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El aumento de peso podría ser un problema como en todos los regímenes intensivos de insulina. Sin embargo, puede evitarse mediante consejos correctos sobre nutrición y actividad física. |
Infusión de insulina intraperitoneal con o sin bomba implantable
La infusión de insulina intraperitoneal permitiría una mayor entrega fisiológica de insulina que la CSII, ya que se elimina la barrera de absorción de insulina subcutánea.
A diferencia de la terapia de la CSII, las bombas implantables deben ser implantadas mediante cirugía en la parte inferior del abdomen y conectadas a un catéter intraperitoneal. La bomba contiene un depósito para la insulina que tiene que ser rellenado transcutaneamente bajo condiciones de esterilidad y en el despacho del HPC. La efectividad de éste método ha sido probada, pero hay numerosos problemas técnicos, relacionados con la bomba, con el sistema del catéter y con la estabilidad a largo plazo de la insulina a temperatura corporal. Además es invasiva y muy cara.
Por otra parte, el acceso intraperitoneal con una bomba externa conectada a un catéter intraperitoneal (sistema de porte percutáneo) podía ser considerado una alternativa valiosa a la CSII.
Las ventajas y desventajas de ambos métodos deberían ser claramente explicadas a los candidatos a pacientes, mientras que la educación terapéutica y la preparación no difieren de los requeridos para la CSII.
Sensores de glucosa
Una de las grandes limitaciones para el control de la diabetes es la necesidad de llevar a cabo frecuentes y regulares resoluciones de glucosa en la sangre. La búsqueda de un método fiable para determinar las concentraciones de glucosa en la sangre de manera no-invasiva ha sido larga y tortuosa. Es más, el gran problema es la biocompatibilidad y la brevedad del ciclo de vida de los electrodos. En la actualidad hay varios tipos de sensores de glucosa no-invasivos que están siendo clínicamente experimentados. Claramente, la fiabilidad y seguridad de estos instrumentos deben ser formalmente probadas antes de que sea recomendado su uso.
Las expectativas de los diabéticos hacia estos dispositivos son altas y a veces excesivas. La contínua vigilancia de la glucosa en la sangre probablemente cambiará su calidad de vida, aunque no necesariamente a mejor.
Posiblemente también mejorará la calidad del control de glucosa en la sangre, especialmente para aquellos que sufren amplias e impredecibles excursiones de glucosa en la sangre por la noche y para aquellos que no son conscientes de su hipoglicemia. Pero aquellos que esperan el milagro de un control automático de la glucosa en la sangre quedarán desengañados.
Sólo cuando el sensor de glucosa esté directamente conectado a la bomba de insulina y por lo tanto permitiendo un sistema de circuito cerrado, el control de la glucosa en la sangre será automático; pero un sistema efectivo de este tipo todavía es algo muy lejano. |
Fuentes adicionales de información
Graff M, Fredrickson L: Certified pump trainer manual, Medtronic Minimed Education Department, 1998
www.disetronic.com
www.minimed.com/doctors/md_insulinpumptherapy.shtml
www.insulin-pumpers.org
www.animas.com
Cómo podría usted hacer uso de esta carta didáctica
Si el programa de bombas de insulina no está todavía implantado en su unidad; usted puede discutir con su equipo los requisitos organizativos para empezar, incluyendo los requisitos específicos para un efectivo TPE. Sobre la base de esta discusión, deberían planificarse acciones específicas con una distribución de tareas y un plan de puesta en práctica paso a paso. Una primera acción podría ser la visita de otra unidad donde ya estén implantados la CSII y el TPE específico.
Si la CSII ya está implantada en su unidad, puede discutir con los miembros de su equipo cómo se lleva a cabo el TPE, de acuerdo con distintos criterios: por ejemplo, puesta al día técnica de HCPs, preparación psico-pedagógica de selección y motivación de pacientes, puesta en práctica de sesiones de preparación, evaluación de resultados. Podrían completarse listas de puntos fuertes y débiles, y planificarse acciones específicas para mejorar las debilidades.
El Grupo de Estudio de Educación de la Diabetes apreciarían recibir comentarios, sugerencias y cualquier documento desarrollado con posterioridad a esta carta o inspirado por ella. Por favor, envíenlos al Prof. Aldo Maldonato, Institute Clinica Medica 2, Policlinico Umberto I, 00161 – Roma. Italia.
Tel +39 06 4938 4791, Fax +39 06 4470 3133. Email a.maldonato@iol.it
Las Cartas Didácticas DESG
Esta serie de cartas didácticas para médicos y otros cuidadores de la salud involucrados en el cuidado diario de diabéticos ha sido preparada por el Grupo de Estudio de Educación de la Diabetes de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, con una beca educativa de Servier. |
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La nueva serie de Cartas Didácticas fue realizada por un grupo de diabetólogos reunidos en Celano, Italia los autores fueron: R Antuña de Alaiz, E.M. Baumer, M. Benroubi, J. Boavida, A. Brooks, D Bruttomesso, R. Chlup, K. Chlupova, E. Cohelo-Moos, M.L. Cortesao-Pinto, T. Curtis, A.M. Felton, D Figuerola, D. Halimi, I. Harman-Bohem, G. Hochberg-Parer, HU Iselin, J.M. Race, P.Segal, N Sulli, A. Visser, R. Walker, G.Xuereb
Los autores de la carta están representados en color.
Traducción: Valentin Fuente Blanco |
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Editor-in-chief: A Maldonato, MD. Assistant Editors: D Bloise, MD, A Baldelli, MD.
Diabetes Unit, Institute Clinica Medica 2, Policlinico Umberto I, 00161 Rome, Italy. |
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